Water fluoridation for the prevention of dental caries

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Dental caries is a major public health problem in most industrialised countries, affecting 60% to 90% of school children. Community water fluoridation was initiated in the USA in 1945 and is currently practised in about 25 countries around the world; health authorities consider it to be a key strategy for preventing dental caries. Given the continued interest in this topic from health professionals, policy makers and the public, it is important to update and maintain a systematic review that reflects contemporary evidence.

Objectives

To evaluate the effects of water fluoridation (artificial or natural) on the prevention of dental caries.

To evaluate the effects of water fluoridation (artificial or natural) on dental fluorosis.

Search methods

We searched the following electronic databases: The Cochrane Oral Health Group's Trials Register (to 19 February 2015); The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; Issue 1, 2015); MEDLINE via OVID (1946 to 19 February 2015); EMBASE via OVID (1980 to 19 February 2015); Proquest (to 19 February 2015); Web of Science Conference Proceedings (1990 to 19 February 2015); ZETOC Conference Proceedings (1993 to 19 February 2015). We searched the US National Institutes of Health Trials Registry (ClinicalTrials.gov) and the World Health Organization's WHO International Clinical Trials Registry Platform for ongoing trials. There were no restrictions on language of publication or publication status in the searches of the electronic databases.

Selection criteria

For caries data, we included only prospective studies with a concurrent control that compared at least two populations - one receiving fluoridated water and the other non-fluoridated water - with outcome(s) evaluated at at least two points in time. For the assessment of fluorosis, we included any type of study design, with concurrent control, that compared populations exposed to different water fluoride concentrations. We included populations of all ages that received fluoridated water (naturally or artificially fluoridated) or non-fluoridated water.

Data collection and analysis

We used an adaptation of the Cochrane 'Risk of bias' tool to assess risk of bias in the included studies.

We included the following caries indices in the analyses: decayed, missing and filled teeth (dmft (deciduous dentition) and DMFT (permanent dentition)), and proportion caries free in both dentitions. For dmft and DMFT analyses we calculated the difference in mean change scores between the fluoridated and control groups. For the proportion caries free we calculated the difference in the proportion caries free between the fluoridated and control groups.

For fluorosis data we calculated the log odds and presented them as probabilities for interpretation.

Main results

A total of 155 studies met the inclusion criteria; 107 studies provided sufficient data for quantitative synthesis.

The results from the caries severity data indicate that the initiation of water fluoridation results in reductions in dmft of 1.81 (95% CI 1.31 to 2.31; 9 studies at high risk of bias, 44,268 participants) and in DMFT of 1.16 (95% CI 0.72 to 1.61; 10 studies at high risk of bias, 78,764 participants). This translates to a 35% reduction in dmft and a 26% reduction in DMFT compared to the median control group mean values. There were also increases in the percentage of caries free children of 15% (95% CI 11% to 19%; 10 studies, 39,966 participants) in deciduous dentition and 14% (95% CI 5% to 23%; 8 studies, 53,538 participants) in permanent dentition. The majority of studies (71%) were conducted prior to 1975 and the widespread introduction of the use of fluoride toothpaste.

There is insufficient information to determine whether initiation of a water fluoridation programme results in a change in disparities in caries across socioeconomic status (SES) levels.

There is insufficient information to determine the effect of stopping water fluoridation programmes on caries levels.

No studies that aimed to determine the effectiveness of water fluoridation for preventing caries in adults met the review's inclusion criteria.

With regard to dental fluorosis, we estimated that for a fluoride level of 0.7 ppm the percentage of participants with fluorosis of aesthetic concern was approximately 12% (95% CI 8% to 17%; 40 studies, 59,630 participants). This increases to 40% (95% CI 35% to 44%) when considering fluorosis of any level (detected under highly controlled, clinical conditions; 90 studies, 180,530 participants). Over 97% of the studies were at high risk of bias and there was substantial between-study variation.

Authors' conclusions

There is very little contemporary evidence, meeting the review's inclusion criteria, that has evaluated the effectiveness of water fluoridation for the prevention of caries.

The available data come predominantly from studies conducted prior to 1975, and indicate that water fluoridation is effective at reducing caries levels in both deciduous and permanent dentition in children. Our confidence in the size of the effect estimates is limited by the observational nature of the study designs, the high risk of bias within the studies and, importantly, the applicability of the evidence to current lifestyles. The decision to implement a water fluoridation programme relies upon an understanding of the population's oral health behaviour (e.g. use of fluoride toothpaste), the availability and uptake of other caries prevention strategies, their diet and consumption of tap water and the movement/migration of the population. There is insufficient evidence to determine whether water fluoridation results in a change in disparities in caries levels across SES. We did not identify any evidence, meeting the review's inclusion criteria, to determine the effectiveness of water fluoridation for preventing caries in adults.

There is insufficient information to determine the effect on caries levels of stopping water fluoridation programmes.

There is a significant association between dental fluorosis (of aesthetic concern or all levels of dental fluorosis) and fluoride level. The evidence is limited due to high risk of bias within the studies and substantial between-study variation.

摘要

飲水加氟對於齲齒的預防

背景

齲齒在許多工業化國家中是個重大的公共衛生問題,大約影響60%到90%學齡兒童。於社區飲用水加氟最早在美國於1945年開始實施,目前全球約有25個國家實行;衛生主管認為這是一項預防齲齒的關鍵策略。由於此項議題受到醫療專業人員、決策者與民眾的持續關注,故更新及維持反應當前證據的系統性文獻回顧是非常重要的。

目的

評估飲水加氟(人工或天然)對於預防齲齒的效果。

評估飲水加氟(人工或天然)對氟斑牙的影響。

搜尋策略

我們搜尋了下列電子資料庫: The Cochrane Oral Health Group's Trials Register (至2015年2月19日); 考科藍臨床試驗註冊資料庫(CENTRAL; 2015第一期); Ovid MEDLINE (1946年到2015年2月19日); Ovid EMBASE (1980年到2015年2月19日); Proquest (至2015年2月19日); Web of Science Conference Proceedings (1990到2015年2月19日); ZETOC Conference Proceedings (1993年到2015年2月19日)。我們搜尋了美國國家衛生研究院試驗註冊資料庫National Institutes of Health Trials Registry (ClinicalTrials.gov)及世界衛生組織國際臨床試驗註冊平台(WHO International Clinical Trials Registry Platform)正在進行中的試驗。我們搜尋電子資料庫時沒有限制發表的語言或發表狀態。

選擇標準

針對齲齒的資料,我們只納入有同步對照且至少比較兩個族群的前瞻性研究: 一組給予含氟水,而另一組給予未含氟的水,至少有2個評估時間點的結果。為了評估氟斑牙,我們納入了各種研究設計,並以同步的對照比較暴露於不同氟濃度的族群。我們納入各年齡層包括接受水中含氟 (人工或天然)與水中沒有含氟的族群。

資料收集與分析

我們使用修正版的Cochrane偏差風險工具來評估收錄研究的偏差風險。

我們使用了下列的數值同時評估乳牙與恆牙: 齲齒、缺失齒、填補齒 (dmft「齲失補乳齒指數」、DMFT「齲失補恆齒指數」)及二種齒列的無齲齒比例 。為了得到dmft與DMFT,我們計算了水中含氟組與控制組間的平均分數改變差。而在無齲齒比例中,我們計算了水中含氟組與控制組間無齲齒比例的差異。

在氟斑牙方面,我們計算對數勝算值(log odds)並報告其機率值以供判讀。

主要結果

總共有155個研究符合納入標準;107個研究提供了足夠進行定量分析的資料。

從齲齒嚴重度的數據指出,初始在飲用水中加氟後,減少了1.81 dmft( 95% CI 1.31至2.31; 9 個研究存在高偏差風險,共44,268位受試者)與1.16DMFT(95% CI 0.72至1.61; 10個研究存在高偏差風險,共78,764位受試者)。以控制組平均值中位數對照換算,飲水加氟後有35% 的dmft減少、26% 的DMFT減少。無齲齒百分比在兒童乳牙中增加15% (95% CI 11% 至19%; 10 個研究, 39,966位受試者),及恆牙中增加14% (95% CI 5%到23%; 8個研究, 53,538位受試者)。大多數的研究進行(71%)在1975年以及含氟牙膏開始廣泛的被使用之前。

沒有足夠的資訊確定是否水中加氟計畫的啟動,能使得不同社會經濟地位中的齲齒差異有所改變。

沒有足夠的訊息讓我們推論停止水中加氟計畫對齲齒程度的影響。

沒有確認水中含氟對於預防成人齲齒效果的研究符合本篇文獻回顧的納入標準。

在氟斑牙議題上,我們估計了在0.7 ppm含氟量中,受試者有美觀疑慮的氟斑牙問題百分比大約為12% (95% CI 8%至 17%; 40個研究, 59,630位受試者)。而當任何含氟量均納入考慮時,氟斑牙百分比上升到40% (95% CI 35% 至44%,以嚴謹控制的臨床情況檢測;90個研究,180,530位受試者)。超過97%的研究存在高風險偏差,且存在很多研究間的差異。

作者結論

現有符合此篇文獻回顧納入標準評估水中加氟對於預防蛀牙效果的證據不多。

目前可取得的資料,主要來自1975年以前進行的研究,這些研究指出,對兒童來說,含氟水都有減少乳牙與恆牙齲齒的效果。我們對於估計成效量的信心受限於所見的研究設計的性質、研究的高偏差風險及最重要地,該證據在現今社會中的適用性。決定施行飲水加氟計畫與否,取決於對人群口腔衛生行為的了解(例如使用含氟牙膏)、其他預防蛀牙策略的可行性與實施情形、飲食習慣及使用自來水、人口的遷徙/移民。沒有足夠的證據能推斷是否於水中加氟會造成不同社經地位中蛀牙情況差異的改變。我們沒有找到任何符合本篇文獻回顧收錄標準、有關於飲水加氟對於成人蛀牙預防效果的證據。

也尚未有足夠的資訊確認停止水中加氟計畫對於蛀牙的影響。

不論是外觀可見或所有程度的氟斑牙來說,氟斑牙程度與氟含量有顯著的相關性。但研究證據受限於研究本身的高偏差風險與可觀的研究間的差異。

Resumen

Fluoración del agua para la prevención de caries dentales

Antecedentes

Las caries dentales son un importante problema de salud pública en la mayoría de los países industrializados que afecta del 60% al 90% de los escolares. La fluoración comunitaria del agua se inició en los EE.UU. en 1945 y actualmente se practica en cerca de 25 países de todo el mundo; las autoridades sanitarias consideran que es una estrategia clave para prevenir las caries dentales. Debido al continuo interés de los profesionales sanitarios, los elaboradores de políticas y el público en este tema, es importante actualizar y mantener una revisión sistemática que represente las pruebas contemporáneas.

Objetivos

Evaluar los efectos de la fluoración del agua (artificial o natural) sobre la prevención de las caries dentales.

Evaluar los efectos de la fluoración del agua (artificial o natural) sobre la fluorosis dental.

Métodos de búsqueda

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: registro de ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group) (hasta el 19 febrero 2015); Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials [CENTRAL]; Número 1, 2015); MEDLINE vía Ovid (1946 hasta el 19 de febrero de 2015); EMBASE vía OVID (1980 hasta el 19 de febrero de 2015); Proquest (hasta el 19 de febrero de 2015); Web of Science Conference Proceedings (1990 hasta el 19 de febrero de 2015); ZETOC Conference Proceedings (1993 hasta el 19 de febrero de 2015); Se hicieron búsquedas de ensayos en curso en el US National Institutes of Health Trials Registry (ClinicalTrials.gov) y en la World Health Organization's WHO International Clinical Trials Registry Platform No hubo restricciones de idioma de publicación o estado de publicación en las búsquedas de las bases de datos electrónicas.

Criterios de selección

Para los datos sobre las caries solamente se incluyeron los estudios prospectivos con un control concurrente que compararon al menos dos poblaciones, una que recibió agua fluorada y otra agua no fluorada, y el/los resultado/s se evaluó/aron en al menos dos puntos temporales. Para la evaluación de la fluorosis se incluyó cualquier tipo de diseño de estudio, con un control concurrente, que comparara poblaciones expuestas a diferentes concentraciones de flúor en el agua. Se incluyeron poblaciones de todas las edades que recibieron agua fluorada (natural o artificialmente fluorada) o agua no fluorada.

Obtención y análisis de los datos

Se utilizó una adaptación de la herramienta Cochrane "Riesgo de sesgo" para evaluar el riesgo de sesgo en los estudios incluidos.

Se incluyeron los siguientes índices de caries en los análisis: dientes cariados, perdidos y obturados (dcpo [dentición decidua] y DCPO [dentición permanente]), y proporción sin caries en ambas denticiones. Para los análisis de los DCPO se calculó la diferencia en las puntuaciones de cambio medio entre los grupos de agua fluorada y control. Para la proporción sin caries se calculó la diferencia en la proporción sin caries entre los grupos de agua fluorada y control.

Para los datos de fluorosis se calcularon los log odds y se presentaron como probabilidades para la interpretación.

Resultados principales

Un total de 155 estudios cumplieron los criterios de inclusión; 107 estudios proporcionaron datos suficientes para la síntesis cuantitativa.

Los resultados de los datos de la gravedad de las caries indican que el inicio de la fluoración del agua da lugar a reducciones de los dcpo de 1,81 (IC del 95%: 1,31 a 2,31; nueve estudios con alto riesgo de sesgo, 44 268 participantes) y en los DCPO de 1,16 (IC del 95%: 0,72 a 1,61; diez estudios con alto riesgo de sesgo, 78 764 participantes). Lo anterior se traduce a una reducción del 35% en los dcpo y una reducción del 26% en los DCPO en comparación con los valores medios de la mediana del grupo control. También hubo aumentos del porcentaje de niños sin caries del 15% (IC del 95%: 11% al 19%; diez estudios, 39 966 participantes) en la dentición decidua y del 14% (IC del 95%: 5% al 23%; ocho estudios, 53 538 participantes) en la dentición permanente. La mayoría de los estudios (71%) se realizó antes de 1975 y de la introducción generalizada del uso de los dentífricos fluorados.

No hay información suficiente para determinar si el inicio de un programa de fluoración del agua da lugar a un cambio en las desigualdades en las caries entre los diferentes niveles del estado socioeconómico (ESE).

No hay información suficiente para determinar el efecto de interrumpir los programas de fluoración del agua sobre los niveles de caries.

Ningún estudio que tuvo como objetivo determinar la efectividad de la fluoración del agua para la prevención de las caries en adultos cumplió con los criterios de inclusión de la revisión.

Con respecto a la fluorosis dental, se calculó que para un nivel de flúor de 0,7 ppm el porcentaje de participantes con fluorosis que constituye una inquietud estética fue aproximadamente del 12% (IC del 95%: 8% al 17%; 40 estudios, 59 630 participantes). Esta cifra aumenta al 40% (IC del 95%: 35% al 44%) si se considera la fluorosis de cualquier nivel (detectada en condiciones clínicas muy controladas; 90 estudios, 180 530 participantes). Más del 97% de los estudios tuvieron alto riesgo de sesgo y hubo variación significativa entre los estudios.

Conclusiones de los autores

Hay muy pocas pruebas contemporáneas que cumplan los criterios de inclusión de la revisión que hayan evaluado la efectividad de la fluoración del agua para la prevención de las caries.

Los datos disponibles provienen predominantemente de estudios realizados antes de 1975 e indican que la fluoración del agua es efectiva para reducir los niveles de caries en la dentición decidua y permanente en los niños. La confianza en el tamaño de las estimaciones del efecto está limitada por la naturaleza observacional de los diseños de los estudios, el alto riesgo de sesgo dentro de los estudios y, de manera importante, la aplicabilidad de las pruebas a los estilos de vida actuales. La decisión de poner en práctica un programa de fluoración del agua depende de la comprensión del comportamiento de salud bucodental de la población (p.ej. uso de dentífricos fluorados), la disponibilidad y la aceptación de otras estrategias de prevención de las caries, la dieta y el consumo del agua de grifo y el movimiento / la migración de la población. No hay pruebas suficientes para determinar si la fluoración del agua da lugar a un cambio en las desigualdades en los niveles de caries entre los ESE. No se identificaron pruebas que cumplieran los criterios de inclusión de la revisión para determinar la efectividad de la fluoración del agua para la prevención de las caries en adultos.

No hay información suficiente para determinar el efecto sobre los niveles de caries de interrumpir los programas de fluoración del agua.

Hay una asociación significativa entre la fluorosis dental (que constituye una inquietud estética o de todos los niveles de fluorosis dental) y el nivel de flúor. Las pruebas son limitadas debido al alto riesgo de sesgo en los estudios y la variación significativa entre los estudios.

Plain language summary

Water fluoridation to prevent tooth decay

Background

Tooth decay is a worldwide problem affecting most adults and children. Untreated decay may cause pain and lead to teeth having to be removed. In many parts of the world, tooth decay is decreasing. Children from poorer backgrounds still tend to have greater levels of decay. Fluoride is a mineral that prevents tooth decay. It occurs naturally in water at varying levels. Fluoride can also be added to the water with the aim of preventing tooth decay. Fluoride is present in most toothpastes and available in mouthrinses, varnishes and gels. If young children swallow too much fluoride while their permanent teeth are forming, there is a risk of marks developing on those teeth. This is called ‘dental fluorosis’. Most fluorosis is very mild, with faint white lines or streaks visible only to dentists under good lighting in the clinic. More noticeable fluorosis, which is less common, may cause people concern about how their teeth look.

Review question

We carried out this review to evaluate the effects of fluoride in water (added fluoride or naturally occurring) on the prevention of tooth decay and markings on teeth (dental fluorosis).

Study characteristics

We reviewed 20 studies on the effects of fluoridated water on tooth decay and 135 studies on dental fluorosis. The evidence is up to date at 19 February 2015.

Nineteen studies assessed the effects of starting a water fluoridation scheme. They compared tooth decay in two communities around the time fluoridation started in one of them. After several years, a second survey was done to see what difference it made. Around 70% of these studies were conducted before 1975. Other, more recent studies comparing fluoridated and non-fluoridated communities have been conducted. We excluded them from our review because they did not carry out initial surveys of tooth decay levels around the time fluoridation started so were unable to evaluate changes in those levels since then. We reviewed one study that compared tooth decay in two fluoridated areas before fluoridation was stopped in one area. Again, after several years, a second survey was done to see what difference it made.

Around 73% of dental fluorosis studies were conducted in places with naturally occurring – not added – fluoride in their water. Some had levels of up to 5 parts per million (ppm).

Key results

Our review found that water fluoridation is effective at reducing levels of tooth decay among children. The introduction of water fluoridation resulted in children having 35% fewer decayed, missing and filled baby teeth and 26% fewer decayed, missing and filled permanent teeth. We also found that fluoridation led to a 15% increase in children with no decay in their baby teeth and a 14% increase in children with no decay in their permanent teeth. These results are based predominantly on old studies and may not be applicable today.

Within the ‘before and after’ studies we were looking for, we did not find any on the benefits of fluoridated water for adults.

We found insufficient information about the effects of stopping water fluoridation.

We found insufficient information to determine whether fluoridation reduces differences in tooth decay levels between children from poorer and more affluent backgrounds.

Overall, the results of the studies reviewed suggest that, where the fluoride level in water is 0.7 ppm, there is a chance of around 12% of people having dental fluorosis that may cause concern about how their teeth look.

Quality of the evidence

We assessed each study for the quality of the methods used and how thoroughly the results were reported. We had concerns about the methods used, or the reporting of the results, in the vast majority (97%) of the studies. For example, many did not take full account of all the factors that could affect children’s risk of tooth decay or dental fluorosis. There was also substantial variation between the results of the studies, many of which took place before the introduction of fluoride toothpaste. This makes it difficult to be confident of the size of the effects of water fluoridation on tooth decay or the numbers of people likely to have dental fluorosis at different levels of fluoride in the water.

Laienverständliche Zusammenfassung

Wasserfluoridierung zur Vorbeugung von Zahnkaries

Hintergrund

Zahnfäulnis (Karies) ist ein weltweites Problem, welches einen grossen Teil der Erwachsenen und Kinder betrifft. Unbehandelte Zahnkaries kann Schmerzen verursachen und dazu führen, dass Zähne entfernt werden müssen. In vielen Gegenden der Welt werden Zahnkaries seltener. Allerdings tritt sie insbesondere bei Kinder aus ärmeren Verhältnissen immer noch gehäuft auf. Fluorid ist ein Mineral, welches Zahnkaries vorbeugt. Es kommt in unterschiedlichem Maße natürlich im Wasser vor. Fluorid kann auch dem Wasser zugesetzt werden, um Zahnkaries vorzubeugen. Fluorid ist in den meisten Zahnpasten enthalten und wird auch in Form von Mundwasser, Zahnlack und Gels angeboten. Wenn Kinder während der Bildung der bleibenden Zähnen zu viel Fluorid aufnehmen, dann können sich Flecken auf den Zähnen bilden. Das nennt man Zahnfluorose. Meistens ist Fluorose nur sehr leicht ausgeprägt. Die blass-weisslichen Linien oder Streifen sind nur für Zahnärzte und unter guter Beleuchtung sichtbar. Eine stärker ausgeprägte Fluorose ist seltener. Diese kann aber bei den Betroffenen Besorgnis um das Aussehen ihrer Zähne wecken.

Reviewfrage

Wir haben diesen Review durchgeführt, um die Wirksamkeit von Fluorid (als Zusatz oder natürlich vorkommend) auf die Prävention von Zahnkaries und Zahnflecken (Zahnfluorose) zu bestimmen.

Studienmerkmale

Wir haben 20 Studien eingeschlossen, die die Wirkung von fluoridiertem Wasser auf Zahnkaries angeschaut haben, sowie 135 Studien, die die Wirkung von fluoridiertem Wasser auf Zahnfluorose untersucht haben. Diese Evidenz ist auf dem Stand vom 19. Februar 2015.

Neunzehn Studien haben die Auswirkungen der Einführung eines Wasserfluoridierungssystems untersucht. Sie haben Zahnkaries in zwei Gemeinden verglichen, als die Fluoridierung in einer der Gemeinde eingeführt wurde. Nach mehreren Jahren wurde eine zweite Befragung durchgeführt, um besser zu verstehen, welche Wirkung diese hatte. Rund 70% dieser Studien wurden vor 1975 durchgeführt. Es gab auch neuere Studien, welche Gemeinden mit und ohne Fluoridierung verglichen. Wir haben letztere von unserem Review ausgeschlossen, weil sie keine Befragung gemacht haben über das Vorkommen von Zahnkaries während der Zeit, als die Fluoridierung angefangen wurde. Sie waren daher nicht in der Lage, Auskunft über Änderungen in der Häufigkeit von Zahnkaries zu geben. Wir haben auch eine Studie untersucht, die die Häufigkeit von Zahnkaries in zwei Regionen mit Fluoridierung verglichen haben, bevor die Fluoridierung in einer der Regionen aufgehört wurde. Nach mehreren Jahren wurde eine zweite Befragung durchgeführt, um zu sehen, ob sie zu Unterschieden führte.

Ungefähr 73% der Zahnfluorose-Studien wurden an Orten durchgeführt mit natürlich vorkommendem - nicht zugesetztem - Fluor im Wasser. Einige hatten Konzentrationen von bis zu 5 Teilen pro Million (ppm).

Hauptergebnisse

Unser Review fand, dass die Fluoridierung von Trinkwasser effektiv beim Reduzieren von Zahnkaries bei Kindern ist. Die Einführung von Wasserfluoridierung führte bei Kindern zu einer 35%igen Verminderung in kariösen, fehlenden oder gefüllten Milchzähnen und zu einer 26%igen Verminderung in kariösen, fehlenden oder gefüllten bleibenden Zähnen. Wir fanden auch, dass die Fluoridierung zu einem 15%igen Anstieg in der Anzahl Kinder ohne Zerfall in ihre Milchzähne sowie zu einem 14%igen Anstieg bei Kindern ohne Zerfall in ihrer bleibenden Zähne führte. Diese Resultate beruhen mehrheitlich auf alten Studien, welche womöglich nicht direkt auf heutige Verhältnisse übertragbar sind.

In den "Vorher-Nachher-Studien", die wir vorgefunden haben, fanden wir keine Vorteile von fluoridiertem Wasser für Erwachsene.

Es gab keine ausreichende Informationen über Auswirkungen der Beendigung von Wasser-Fluoridierungsprogrammen.

Wir haben nicht genügend Informationen gefunden, um festzustellen, ob die Fluoridierung die Häufigkeitsunterschiede von Karies zwischen Kindern aus ärmeren und wohlhabenderen Verhältnissen vermindert.

Insgesamt deuten die Resultate der Studien darauf hin, dass in Gegenden mit einem Wasserfluorid-Level von 0.7 ppm eine Chance von ungefähr 12% vorliegt, dass Fälle von Fluorose auftreten, welche bei den Betroffenen Besorgnis über das Aussehen ihrer Zähne auslösen kann.

Qualität der Evidenz

Wir haben alle Studien hinsichtlich der Qualität der verwendeten Methoden und der Gründlichkeit der Resultatberichte untersucht. In den allermeisten Studien (97%) hatten wir Bedenken entweder bezüglich den verwendeten Methoden oder der Berichterstattung über die Ergebnisse. Viele Studien berücksichtigten zum Beispiel nicht alle Faktoren, die das Risiko von Kindern beeinflussen können, Zahnkaries oder Zahnfluorose zu entwickeln. Die Studienergebnisse wiesen erhebliche Unterschiede auf, wobei zudem viele aus der Zeit vor der Einführung der Fluoridzahnpasta stammten. Daher können die Berichte zur Größe der gezeigten Effekte von Wasserfluoridierung, oder zur Auftrittshäufigkeit der Zahnfluorose bei verschiedenen Konzentrationen von Fluorid, kaum zum Nennwert genommen werden.

Anmerkungen zur Übersetzung

Freigegeben durch Cochrane Schweiz.

Laički sažetak

Fluoriranje vode u prevenciji kvarenja zuba

Dosadašnje spoznaje

Propadanje zubi je veliki problem na svjetskoj razini, koji pogađa većinu odraslih i djece. Neliječeni karijes može izazvati bol i dovesti do vađenja zuba. U brojnim dijelovima svijeta se povećava broj osoba s karijesom. Djeca iz siromašnijih područja imaju više karijesa. Fluor je mineral koji sprječava zubni karijes. Prirodno se može naći u vodi u različitim količinama. Fluor se također može dodati vodi da bi se spriječio nastanak zubnog karijesa. Fluor se nalazi u većini zubnih pasti, kao i u vodicama za ispiranje zuba, lakovima za premazivanje zubi i gelovima kojima je cilj zaštita zubi. Ukoliko mala djeca progutaju previše fluorida dok se oblikuju njihovi trajni zubi, postoji rizik od razvoja trajnih mrlja na tim zubima. To se stanje naziva "zubna fluoroza", a radi se o oštećenju zubne cakline zbog previsoke razine fluorida. Većina fluoroza je vrlo blaga, s blagim bijelim linijama koje su vidljive jedino stručnjacima iz područja dentalne medicine pod jarkim svjetlom u klinici. Uočljivija fluoroza je mnogo rjeđa, a kad se dogodi može biti nelagodna pacijentima zbog narušavanja izgleda zuba.

Istraživačko pitanje

Ovaj Cochrane sustavni pregled je analizirao učinak fluorida u vodi (dodani fluorid ili fluorid koji se u vodi prirodno pojavljuje) na sprječavanje propadanja zubi i nastanak mrlja na trajnim zubima (zubna fluoroza).

Značajke studija

Analizirano je 20 studija koje su ispitale djelovanje fluorirane vode na zubni karijes i 135 studija o zubnoj fluorozi. Dokazi se odnose na studije objavljene do 19. veljače 2015.

Devetnaest studija je ispitalo učinak fluoriranja vode. U tim je studijama provedena usporedba zubnog karijesa u dvije zajednice u vrijeme kad je fluoridacija počela u samo jednoj od njih. Nakon nekoliko godina je napravljena ponovna procjena da se vidi je li došlo do ikakve razlike. Oko 70% tih studija provedeno je prije 1975. godine. Druge studije, novijega datuma, usporedile su rezultate u zajednici koja nije imala fluoriranu vodu i zajednici koja jest. Međutim takve su studije isključene iz analize jer nisu provele početno mjerenje rezultata prije nego je počela fluoridacija vode, zbog čega takve studije ne daju podatke o tome da li intervencija ima učinak na zdravlje zubi. Analizirana je jedna studija u kojoj je napravljena usporedba zubnog karijesa u dva područja gdje je fluor dodavan u vodu prije nego je fluoridacija zaustavljena u jednom od tih područja. Opet je nakon nekoliko godina ponovljeno mjerenje rezultata da se vidi ima li razlike u zubnom karijesu nakon razdoblja praćenja.

Oko 73% studija o zubnoj fluorozi provedeno je u područjima gdje se fluoridi prirodno javljaju u vodi, a nisu dodavani. U nekim je studijama zabilježeno da je voda sadržavala i do 5 ppm fluora.

Ključni rezultati

Sustavni je pregled pokazao da je fluoridacija djelotvorna za smanjenje razine zubnog karijesa među djecom. Uvođenje fluoriranja vode dovelo je do 35%-tnog smanjenja mliječnih zubi koji su imali karijes, bili izvađeni ili imali plombu te do 26% smanjenja karijesnih, izvađenih ili plombiranih trajnih zubi. Također je utvrđeno da fluoriranje vode dovodi do 15% povećanja broja djece bez karijesa na mliječnim zubima te 14% povećanja broja djece bez karijesa na trajnim zubima. Ti se rezultati uglavnom temelje na starim studijama koje možda danas više nisu primjenjive.

Među studijama koje su mjerile rezultate "prije i poslije" nisu nađene studije o korisnom djelovanju fluorirane vode na zube odraslih.

Nije bilo dovoljno dostupnih informacija da bi se saznalo je li zaustavljanje programa fluoriranja vode imalo ikakve učinke na propadanje zubi.

Nije bilo dovoljno informacija da bi se moglo odrediti da li fluoriranje vode smanjuje razlike u karijesu među djecom iz siromašnijih i bogatijih područja.

Zaključno, rezultati svih analiziranih studija pokazuju da s razinom fluora u vodi od 0,7 ppm postoji vjerojatnost da će 12% osoba razviti zubnu fluorozu koja će dovesti do nezadovoljstva izgledom zuba.

Kvaliteta dokaza

Svaka je studija procijenjena kako bi se utvrdila kvaliteta korištenih metoda i detaljnost prikaza rezultata. Autori sustavnog pregleda imali su niz primjedbi na korištene metode i način prikaza rezultata u većini studija (97%). Primjerice, brojne studije nisu uzele u obzir niz drugih čimbenika koji mogu utjecati na rizik od razvoja karijesa ili zubne fluoroze u djece. Također su utvrđene značajne varijacije među rezultatima studija, od kojih su mnoge provedene prije nego su se fluoridi počeli dodavati u zubne paste. Zbog toga je upitna veličina efekta fluoriranja vode na zubni karijes i broj osoba koje razviju zubnu fluorozu kod različitih razina fluora u vodi.

Bilješke prijevoda

Hrvatski Cochrane
Prevele: Ivanka Grubišić, Livia Puljak
Ovaj sažetak preveden je u okviru volonterskog projekta prevođenja Cochrane sažetaka. Uključite se u projekt i pomozite nam u prevođenju brojnih preostalih Cochrane sažetaka koji su još uvijek dostupni samo na engleskom jeziku. Kontakt: cochrane_croatia@mefst.hr

Ringkasan bahasa mudah

Pemfluoridaan bekalan air untuk pencegahan kerosakan gigi

Latarbelakang

Kerosakan gigi adalah masalah sejagat melibatkan orang dewasa dan kanak-kanak.Kerosakan gigi yang tidak dirawat boleh menyebabkan sakit dan gigi terpaksa dicabut.Di kebanyakan tempat di dunia, kerosakan gigi sudah berkurangan. Namun kanak-kanak dari latarbelakang miskin masih mempunyai tahap kerosakan yang lebih.Fluorida adalah mineral yang mencegah kerosakan gigi.Ia wujud secara semulajadi pada tahap yang berbeza-beza.Fluorida boleh ditambah ke dalam air untuk tujuan mencegah kerosakan gigi.Fluorida terdapat dalam kebanyakan ubat gigi dan ubat kumur mulut, varnis dan gel. Jika kanak-kanak tertelan terlalu banyak fluorida semasa gigi kekal sedang membentuk, ada risiko terjadi tanda-tanda pada gigi-gigi yang sedang membentuk. Kejadian ini dipanggil fluorosis.gigi.Kebanyakan fluorosis adalah sedikit dengan garis-garis putih yang samar atau jalur-jalur putih yang hanya dapat dilihat oleh doktor gigi di klinik.Fluorosis yang lebih ketara, walau kurang lazim, boleh mempengaruhi kebimbangan tentang rupa bentuk gigi.

Soalan ulasan

Kami menjalankan ulasan ini untuk menilai kesan fluorida di dalam air (fluorida tambahan atau wujud semulajadi) ke atas pencegahan kerosakan gigi dan tanda-tanda pada gigi (fluorosis gigi).

Ciri kajian

Kami mengulas 20 kajian tentang kesan pemfluoridaan air ke atas kerosakan gigi dan 135 kajian tentang fluorosis gigi. Bukti ini dikemaskini sehingga 19 Februari 2015.

Sembilan belas kajian menilai kesan bermulanya skim pemfluoridaan.Mereka membandingkan kerosakan gigi di dua komuniti sekitar masa pemfluoridaan bermula di salah satu komuniti tersebut.Selepas beberapa tahun, penyelidikan yang kedua dibuat untuk melihat perbezaannya. Lebihkurang 70% kajian-kajian ini dijalankan sebelum 1975.Kajian yang lebih baru membandingkan komuniti berfluorida dan yang tidak mendapat fluorida juga telah dijalankan. Kami tidak memasukkan kajian tersebut dalam ulasan ini kerana mereka tidak menjalankan penyelidikan awal tentang tahap kerosakan gigi sekitar masa pemfluoridaan bermula, lantas tidak dapat menilai perubahan tahap kerosakan gigi sejak itu. Kami mengulas satu kajian yang membandingkan kerosakan gigi di dua kawasan berfluorida sebelum pemfluoridaan dihentikan dalam salah satu kawasan tersebut.Selepas beberapa tahun, penyelidikan yang kedua juga dijalankan untuk melihat perbezaannya.

Hampir 73% kajian fluorosis gigi dijalankan di tempat yang mendapat fluorida semulajadi - tidak ditambah fluorida ke dalam air. Sesetengah kawasan mempunyai paras fluorida hingga 5 bahagian per juta (ppm)

Keputusan utama

Ulasan kami mendapati pemfluoridaan air berkesan mengurangkan kerosakan gigi dalam kalangan kanak-kanak.Pemfluoridaan air menghasilkan 35% pengurangan kerosakan, kehilangan dan tampalan gigi susu dan pengurangan 26% kerosakan, kehilangan dan tampalan gigi kekal.Kami juga mendapati pemfluoridaan menunjukkan 15% pertambahan kanak-kanak yang tiada kerosakan gigi susu dan 14% pertambahan kanak-kanak yang tiada kerosakan gigi kekal.Keputusan ini kebanyakannya berasaskan kepada kajian-kajian lama yang mungkin tidak sesuai masa kini.

Dalam kajian-kajian 'sebelum dan selepas' yang dicari, kami tidak mendapati faedah pemfluoridaan air untuk orang dewasa. 

Kami tidak medapati maklumat yang cukup bagi keberkesanan menghentikan pemfluoridaan air.

Kami tidak mendapati maklumat yang cukup untuk menentukan sama ada pemfluoridaan mengurangkan perbezaan tahap kerosakan gigi dalam kalangan kanak-kanak dari latarbelakang miskin dengan yang lebih mewah. 

Secara keseluruhan, keputusan kajian yang diulas mencadangkan sekitar 12%jumlah penduduk kemungkinan mengalami fluorosis gigi yang boleh menimbulkan kebimbangan rupabentuk gigi apabila tahap fluorida dalam air adalah 0.7ppm

Kualiti bukti

Kami menilai setiap kajian untuk kualiti kaedah yang diguna dan berapa lengkap keputusan yang dilapor.Kami meragui beberapa kaedah yang telah diguna atau laporan keputusan di alam hampir keseluruhan (97%) kajian.Misalnya, ramai pengkaji tidak melapor sepenuhnya faktor-faktor yang boleh mempengaruhi risiko kerosakan gigi kanak-kanak atau fluorosis gigi. Terdapat juga perbezaan besar di antara keputusan-keputusan kajian, yang mana banyak dijalankan sebelum ubat gigi berfluorida diperkenalkan. Oleh itu,adalah sukar meyakinkan kesan pemfluoridaan air ke atas kerosakan gigi ataupun bilangan orang yang mungkin mengalami fluorosis gigi pada tahap fluorida dalam air yang berbeza.

Catatan terjemahan

Diterjemah oleh Noorliza Mastura Ismail (Kolej Perubatan Melaka-Manipal) Disunting oleh Lai Nai Ming (School of Medicine, Taylor's University, Malaysia). Untuk sebarang pertanyaan berkaitan terjemahan ini sila hubungi noorliza.mastura@manipal.edu.my

淺顯易懂的口語結論

使用含氟水預防蛀牙

背景

蛀牙在成人與兒童中都為普遍的問題。沒有接受治療的蛀牙可能導致疼痛與必須拔除牙齒。世界上許多國家中蛀牙率正在減少。但較窮困地區的小孩仍有較高的蛀牙比率。氟是一種可用於避免蛀牙的礦物質,自然界中含有不同濃度的氟。氟也能夠加入水中用以預防蛀牙。現今社會中,氟存在於牙膏、漱口水、牙齒塗漆或凝膠中。如果小孩在恆牙發展階段攝取過量氟的話,可能會有牙齒留下斑點的風險,又稱為氟斑牙(dental fluorosis)。大多數氟斑牙程度相當輕微,呈淡白線狀或只有在牙科診間良好光線才可見的條紋。但有些不常見的明顯氟斑牙可能造成牙齒外表美觀的顧慮。

文獻回顧問題

我們進行此文獻回顧來評估含氟水(人工或天然)預防蛀牙及牙齒斑點(氟斑牙)上的效果。

研究特色

我們回顧20個關於含氟水在蛀牙上影響的研究,以及135個與氟斑牙相關的研究。研究證據更新至2015年2月19號。

19個研究評估飲水加氟計畫的成效。他們由最初在某一社區水中開始加氟時,比較了兩個社區的蛀牙比率,多年後,再進行第二個研究去觀察是否有差別,此類型的研究約70%係於1975年之前完成。其他較近期已進行的研究則是比較有飲水加氟與無飲水加氟社區,但我們排除這些研究,因為它們沒有在加氟計畫初始時進行蛀牙情形的調查,因此無法評估此計畫造成的影響。我們回顧了一個比較在水中加氟的兩個社區,在其中一個社區停止加氟幾年後,觀察其差異的研究。

約有73%關於氟斑牙的研究在原本(非外加)水中即含有氟的地區中進行,有些地方氟含量達到5ppm (百萬分之一濃度)。

重要結果

我們的文獻回顧發現,水中加氟能有效地減少兒童的蛀牙比率。有採用加氟水可減少小孩35%的乳牙齲齒、缺失齒及填補齒,與減少26%的恆牙齲齒、缺失齒、填補齒。我們也發現在兒童增加15%的乳牙無齲齒率,與14%的恆牙無齲齒率。 這些結果主要根據早期的研究,可能至今日已不適用。

在我們檢視的'水中加氟前後比較’研究中,我們沒有發現含氟水的使用對於成人的任何益處。

我們沒有足夠關於停止使用含氟水所造成影響的資訊。

我們沒有足夠資訊可確認是否含氟水可減少來自貧窮與富足背景兒童間蛀牙的差異。

整體來說,本篇文獻回顧建議,在水中含氟0.7 ppm的地區,約有12%的人們可能有影響牙齒外觀的氟斑牙問題。

證據品質

我們評估了每篇研究方法上的品質與研究結果報告的完整性。我們對大部分研究(97%)的研究方法和結果報告均有疑慮。例如,很多沒有考慮所有可能造成兒童蛀牙或氟斑牙的因子。研究結果間也存在可觀的差異,許多研究進行於含氟牙膏使用前。這導致我們對於含氟水在蛀牙預防的成效,以及不同濃度含氟水導致有氟斑牙的人數無法確定。

譯註

翻譯者:張顥獻
服務單位:臺北醫學大學藥學研究所 藥物科學組藥物化學科
職稱:研究生

本翻譯計畫由臺北醫學大學考科藍臺灣研究中心(Cochrane Taiwan)、台灣實證醫學學會及東亞考科藍聯盟(EACA)統籌執行
聯絡E-mail:cochranetaiwan@tmu.edu.tw

Resumen en términos sencillos

Fluoración del agua para prevenir las caries dentales

Antecedentes

Las caries dentales es un problema significativo en todo el mundo que afecta a la mayoría de los adultos y los niños. Aunque los niveles de caries dentales han disminuido en algunas comunidades (los niveles varían entre y dentro de los países), en general los niños con antecedentes más deficientes (medidos a través de los ingresos, la educación y el empleo) tienen mayores niveles de caries dentales.

Las caries dentales sin tratar causan destrucción progresiva de los dientes, que a menudo se acompaña de dolor intenso. Lo anterior puede dar lugar a la necesidad de extraer los dientes bajo anestesia local o general.

El flúor es un mineral que previene las caries dentales. Se encuentra de manera natural en el suelo, el agua y la atmósfera a niveles variables en todo el mundo. El agua se puede fluorar artificialmente (también conocida como fluoración comunitaria del agua) al agregar de manera controlada un compuesto de flúor a un abastecimiento público de agua. La fluoración se fija a un "nivel óptimo", considerado como una parte por millón (ppm).

El flúor también está disponible en la mayoría de los dentífricos y se puede proporcionar como una medida preventiva adicional en productos como los enjuagues bucales, los barnices y los geles.

Un efecto no deseado de la administración de flúor es el manchado de los dientes permanentes (fluorosis dental), que ocurre cuando los niños pequeños, cuyos dientes permanentes están en desarrollo, ingieren flúor en exceso. Lo anterior puede variar desde placas blancas leves en los dientes a moteado intenso con tinción marrón.

Pregunta de la revisión

Esta revisión se realizó para evaluar los efectos de la fluoración del agua (artificial o natural) para la prevención de las caries dentales. También evalúa los efectos del flúor en el agua sobre las manchas de color blanco o marrón en el esmalte del diente que pueden ser causadas por un exceso de flúor (fluorosis dental).

Características de los estudios

Los investigadores del Grupo Cochrane de Salud Oral examinaron las pruebas hasta el 19 de febrero de 2015 del efecto de la fluoración del agua. Se identificaron 155 estudios en los que los niños que recibieron agua fluorada (natural o artificial) se compararon con los que recibieron agua con un nivel de flúor muy bajo o ningún flúor. Veinte estudios examinaron las caries dentales, la mayoría de los cuales (71%) se realizó antes de 1975, previo a que el uso de los dentífricos fluorados se generalizara. Otros 135 estudios examinaron la fluorosis dental.

Resultados clave

Los datos indican que la introducción de la fluoración del agua dio lugar a una reducción del 35% de los dientes cariados, perdidos u obturados en los dientes primarios y una reducción del 26% de los dientes permanentes cariados, perdidos u obturados. El porcentaje de niños sin caries también aumentó en el 15%. Estos resultados indican que la fluoración del agua es efectiva para la reducción de los niveles de caries dentales en los dientes primarios y permanentes de los niños. Sin embargo, desde 1975 el uso de dentífricos con flúor y otras medidas preventivas como el barniz de flúor se han generalizado en muchas comunidades en todo el mundo. La aplicabilidad de los resultados a los estilos de vida actuales no está clara.

No hubo información suficiente disponible para determinar si la introducción de un programa de fluoración del agua cambió las diferencias existentes en las caries dentales a través de los grupos socioeconómicos.

No hubo información suficiente disponible para comprender el efecto de interrumpir los programas de fluoración del agua sobre las caries dentales.

Ningún estudio cumplió los criterios de inclusión de la revisión para investigar la efectividad de la fluoración del agua en la prevención de las caries dentales en adultos, en lugar de niños.

Los investigadores calcularon que, en áreas con un nivel de flúor de 0,7 ppm en el agua, aproximadamente el 12% de los pacientes evaluados presentaban fluorosis que podría causar inquietud debido a la apariencia.

Calidad de la evidencia

Los revisores evaluaron cada estudio incluido en la revisión con respecto al riesgo de sesgo (al examinar la calidad de los métodos utilizados y cuán minuciosamente se informaron los resultados) para determinar el grado en que es probable que los resultados informados sean confiables. Esta evaluación indicó que más del 97% de los 155 estudios tuvieron alto riesgo de sesgo, lo que reduce la calidad general de los resultados. También hubo una variación sustancial entre los estudios en cuanto a sus resultados.

La confianza en el tamaño del efecto mostrado para la prevención de las caries dentales es limitada debido al alto riesgo de sesgo de los estudios incluidos y el hecho de que la mayoría de los estudios se realizó antes de que el uso de los dentífricos fluorados se generalizara.

La confianza en las pruebas con respecto a la fluorosis dental también es limitada debido al alto riesgo de sesgo y la variación en los resultados de los estudios.

Notas de traducción

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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